Traumebevissthet - treffsikre tiltak eller famling i blinde?

Traumebevisst omsorg. Traumebevisst praksis. Traumesensitiv praksis og omsorg. TBO.

Illustrasjonsfoto: Mika Baumeister/unsplash.com
Illustrasjonsfoto: Mika Baumeister/unsplash.com
Heine Steinkopf

Heine Steinkopf
Fagleder, RVTS Sør
20.04.2021, kl. 14:00



Disse begrepene har blitt en del av fagsjargongen sammen med for eksempel «smerteuttrykk» og «å se bak symptomet», og «samregulering». TBO har blitt en «suksess», må vi vel kunne si. Samtidig fortelles det om noe forvirring rundt hva TBO er, og hva det ikke er.

TBO har ingen «sjekklister» eller manual som definerer praksisen, men er fundert på overordnede prinsipper som må «oversettes» til konkret praksis.

Hvordan vet vi da når vi er «innafor eller utafor»? Og blir tiltakene treffsikre og tilpasset, eller ender vi opp med å famle i blinde?

For en del år siden gjorde RVTS-sør en avtale med den statlige institusjonen Buskerud Ungdomshjem, avdeling Orion, om implementering av TBO sammen med et følgeforskningsdesign. Dette har resultert i flere forskningsartikler, som denne spalten tar utgangspunkt i. 

Begrepet «Traumebevissthet» (trauma-informed) oppstod i 2001. Maxime Harris og Roger Fallot skrev om behovet for «å se barnet gjennom en traumelinse». Det var sammenfallende med og påvirket av den fremvoksende traumepsykologien. Post traumatisk stresslidelse (PTSD) ble tatt inn i diagnosemanualene i 1980, som en beskrivelse av hvilke symptomer man kunne få etter dramatiske livshendelser som ulykker, krig og naturkatastrofer. Etter hvert ble man også opptatt av langvarige, vedvarende livsbelastninger, som seksuelle overgrep og vold i familien. Judith Herman var en av pionerene ved at hun beskrev traumer som hadde årsak i seksuelle overgrep i barnealder. Leonore Terr innførte et skille mellom to kategorier av traumer; type 1, og type 2. Type 1 refererte til traumereaksjoner som var knyttet til enkeltstående hendelser, som for eksempel en bilulykke, en voldtekt, eller et jordskjelv. Type 2 traumer handlet om vedvarende traumatiske hendelser med varighet over tid, primært i barnealder. Dette kunne typisk være familievold, seksuelle overgrep, eller det å vokse opp i en krigssituasjon. Som en konsekvens av denne innsikten ble man opptatt av «hva som lå bak» - hva symptomene var uttrykk for, hvilke problemer symptomene var ment å løse og ikke at symptomene var et problem i seg selv. 

Harris og Fallot skjønte at denne traumepsykologien var mer enn bare nye diagnoser. Den kunne representere et paradigmeskifte, altså en ny, annerledes måte å forstå menneskers problemer, symptomer og vanskeligheter på. De mente at denne forståelsen måtte dra med seg en helt annerledes måte å organisere tjenestene på.

Alle nivåer i en tjeneste burde ha kunnskap og forståelse om hvordan barndomstraumer (og også negative livshendelser) kan påvirke menneskers tanker, følelser, og atferd.

De mente at alle tjenester, og alle i tjenestene burde være «traume-bevisst» (trauma-informed), slik at de kunne fokusere på «hva som kunne ligge bak» atferden eller symptomene. Slik dette var formulert, var det snakk om en forståelsesmodell, ikke som konkret metodikk. Å være traumebevisst innebar å forstå mennesker på en bestemt måte.

Den traumebevisste forståelsesmodellen har hatt stor innflytelse, særlig i USA. Mange aktører har «aksjer» i begrepet, og vil være med og mene noe om hva det innebærer. Det var bakgrunnen for at den statlige amerikanske organisasjonen Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) fant det nødvendig å formulere en “konsensusmodell» for hva en traumebevisst tilnærming burde inneholde. De kom frem til følgende prinsipper: Trygghet, Tillit, Åpenhet, Likemannsarbeid, Samarbeid, Likeverd, Styrkebygging og mulighet til å ta Valg (min oversettelse). 

Dette låter kanskje litt vagt? Flere stemmer internasjonalt har gitt uttrykk for at traumebevisst praksis trenger en tydeligere konseptualisering. De som «holder på med» TBO må jo vite hva de holder på med, liksom?

I Norge kjenner vi traumebevissthet best gjennom modellen til Howard Bath, australsk psykolog og tidligere barneombud. Han kaller modellen sin The Three Pillar Model. De tre pillarene er nå Trygghet, Samhørighet (connections) og støtte til regulering (coping).

Bath sier; vi må sørge for at barn opplever seg trygge. 

Opplevelsen, følelsen av trygghet er viktigere enn alt annet. Dernest; vi trenger andre mennesker. Vi trenger å være påkoblet et felleskap. Og vi trenger å føle oss elsket. Og, vi trenger ferdigheter som gjør at vi kan mestre vanskelige følelser, skremmende minnebilder, og det å være sammen med andre mennesker på en slik måte at vi blir tatt imot og godtatt. Og før vi har disse ferdighetene trenger vi reguleringsstøtte (sam-regulering eller andre-regulering) fra trygge voksenpersoner. Denne «andre-reguleringen» er et kjent utviklingspsykologisk prinsipp, hvor barnet, gjennom repeterte samhandlingssekvenser med en trygg voksen, internaliserer den voksnes evne til selv-regulering og gjør dette til sin egen ferdighet. 

Men tilbake til Orion, Buskerud Ungdomshjem. En ganske typisk, norsk barnevernsinstitusjon for ungdom mellom 13 og 18 år. Over fem år jobbet miljøterapeutene målbevisst med å implementere traumebevissthet som teoretisk modell. Så spurte vi dem om hva de holdt på med. Hva de mente «traumebevissthet» var for noe. De beskrev tre overordnete tema:

  1. En refleksiv selv-orientering. Dette handlet om dyp og grundig selvrefleksjon, om å fremstå som et ekte, helt menneske, og om å være en reguleringsstøtte for ungdommene
  2. Terapeutiske handlinger som bestod av; styrkelegging, det å øve på mentalisering, å samarbeide med ungdommen, å være tilstede, og å sette grenser på en god måte
  3. En regulerende arbeidskultur bestående av trygge kollega-relasjoner, gode rutiner og forutsigbarhet

Kanskje ikke så veldig radikalt? Men noen ting vekker oppmerksomheten. Arbeidskulturen forstås som en del av praksisen. Det følger kanskje logisk av det første punktet; å være et helt og ekte menneske, å være opptatt av å være en «regulerende annen», altså en som hjelper ungdommen til selv-regulering. Men ikke minst; fokuset på seg selv, hvordan må jeg være for å klare å møte ungdommen på en god måte? Hva gjør ungdommen med meg? Hvorfor reagerer jeg som jeg gjør i møte med denne ungdommen, mens andre ungdommer får frem helt andre følelser i meg?  Og denne selv-ransakende holdningen beskrives som avgjørende for å kunne være «andre-regulerende», altså å være en reguleringsstøtte for ungdommene. Å være selv-regulert for å kunne «andre-regulere». 

De terapeutiske handlingene som miljøterapeutene beskriver er kanskje mer generiske. Å lete etter og forsterke ungdommenes ressurser, å snakke om tanker, følelse, reaksjoner og det som er vanskelig (øve på mentalisering), å innta en samarbeidende holdning heller enn å være autoritær, og ikke minst; være tilstede. Selv når ungdommene er avvisende. Vise at «jeg vil være sammen med deg selv om du avviser meg». Og; sette grenser på en god måte. Miløterapeutene fortalte at det å finne ut av hvordan de skulle sette grenser innenfor TBO ikke var helt lett. Samtidig var de sikre på at grenser var nødvendig, men at grensene ble satt på en måte som viste at voksne brydde seg. At ikke grensene ble satt for «å markere hvem som bestemmer», men for å skape trygghet og forutsigbarhet for ungdommen.

Det er mye her som er likt med andre teoretiske modeller. Så, er det noe som er unikt ved TBO? Slik vi ser det beskriver miljøterapeutene to ting som kan skille TBO fra andre teoretiske forståelsesmodeller: 

  1. Den refleksive holdningen. En dyp, fokusert og kontinuerlig selv-refleksjon. Hvem er jeg i møte med deg? 
  2. Andre-regulering. Miljøterapeuten regulerer ungdommens følelser gjennom blikk, kroppsholdning, bevegelser, stemmeleie, ord, tilstedeværelse og berøring. 

Hvis vi knytter de to punktene sammen med Harris og Fallot´s opprinnelige utgangspunkt; å se barnet gjennom en traumelinse, kommer vi kanskje nærmere. Miljøterapeutene beskriver en praksis som forutsetter at barna eller ungdommene vi møter i vårt arbeid kan ha opplevd alvorlige belastninger i livene sine, og at måten de reagerer på, eller måten de er på, kan være uttrykk for disse erfaringene.

Informasjonen om barna eller ungdommenes smerte kan finnes gjennom å granske seg selv, være opptatt av hvilke følelser og reaksjoner barnas væremåter bringer frem i oss.

Forståelsen og aksepten av egne følelser og reaksjoner hjelper oss til å være en reguleringsstøtte for barna, som er avgjørende for at de skal utvikle ferdigheter de trenger for kunne regulere seg selv.

Miljøterapeutene brukte tid og krefter på å «oversette» prinsippene til praksis. Dette oversettelsesarbeidet ble i noen grad beskrevet som krevende. Løsningene, eller tiltakene var ikke bestemt på forhånd. De konkrete intervensjonene ble til gjennom forhandling med ungdommene, og forhandling miljøterapeutene imellom. Basert på de overordnete prinsippene, men anvendt i de konkrete situasjonene. Med rom for kompleksitet. Men med mye selv-refleksjon, grubling, samtale og forhandling. Emosjonelt krevende, derfor ble gode refleksjoner i et trygt kollegium viktig. Men det hører med til historien at miljøterapeutene beskrev TBO som «å komme hjem». En teoretisk modell de kunne stå inne for og identifisere seg med.

Kanskje kan disse beskrivelsene bidra til noe mer klarhet i hvordan en traumebevisst teoretisk modell kan omsettes til konkrete intervensjoner. Emosjonelt krevende og utfordrende. Men givende. Og kanskje tilpasset barn og ungdom i deres unike kontekst.

Du kan lese mer om dette forskningsprosjektet i artikkelen under: «How do staff in residential care transform Trauma-informed principles into practice? A qualitative study from a Norwegian child welfare context». Artikkelen er skrevet sammen med Dag Nordanger, Brynjulf Stige og Anne Marita Milde.
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/2156857X.2020.1857821

Relaterte artikler
Siste nytt