Når det vi ikke vet hva er, leger

Cand.psychol. og Dr.philos. Tor-Johan Ekeland setter fokus på mening som medisin fordi sykdom er tap av mening. Han har forsket på placeboeffekten som ressurs og meningsskaper i menneskemøter og terapi. Han vil at dialogen og samspillet med dem vi skal hjelpe må gjenopprettes og styrkes. Reell brukermedvirkning skapes i et komplekst samspill mellom utøver, bruker og aktuell kontekst. Ny praksis krever ny kunnskap – og en praksis der bruker ikke objektiveres, men blir en aktør og et verdsatt subjekt. Det må nødvendigvis få konsekvenser for vårt kunnskapssyn. Brukernes erfaring må gyldiggjøres som kunnskap - bare slik kan vi bygge et grunnlag for en mer human praksis.

Vi trenger et ansikt
Ekeland vil bruke begreper som gjør at det som skal begripes, begripes av flest mulig. Fagspråk skal ikke fremmedgjøre menneskelige problem, men gjøre dem gjenkjennbare. Han minner oss på at den medisinske modellen ikke er nok. At vi trenger flerfagforståelse for å hjelpe mennesker. For å utvide forståelsen og romme den andres livsverden, kontekst og kompleksitet.

– Jeg brenner for å få menneskemøtere til å flytte fokus fra symptombehandling til meningssøken sammen med dem det gjelder.

Ekeland er opptatt av hvordan både kunnskap, erfaringer og det vi ikke klarer å sette ord på, er med å prege menneskemøtene. Avhandlingen hans: «Meining som medisin» tar for seg placebofenomenet, et fenomen som ikke lar seg definere eller forklare innen den medisinske modellen, slik han ser det.

– Vår sjel kan ikke reduseres til biologi. Vi trenger et ansikt. Sykdom er tap av mening, tilfriskning innebærer søken etter mening.

– Et menneske i nød jakter på et menneske, ikke en metode eller en diagnose. Jeg har helt fra starten på mitt virke som psykolog vært nysgjerrig på å finne ut hva som skjer når noe blir helende i menneskemøtene, nærmest uavhengig av metode og modell, og har blant annet funnet ut dette:

Placebo er en ressurs alle behandlere kan forløse
Tor-Johan Ekeland vil få tak i menneskets egenhelbredende ressurser. Det krever møter som åpner for dette. Språk som åpner for dette. Relasjoner som åpner for dette. Forandre sinnet og du forandrer hjernen, konkluderer også nevroforskerne med.

– Placebo er «psykoterapi naturell», det er fellesressursen i all psykoterapi enten tilsettingen er metode A eller B. Det er en ressurs alle behandlere og omsorgsarbeidere kan forløse.

Det handler om menneskets egenhelbredende ressurser, noe vi alle har i oss. Denne egenhelbredende kraften kan forløses og aktiveres gjennom symbol og mening i medfølende menneskemøter.

– Dermed blir relasjonen og flokken, konteksten, viktig. At erfaring kan gjøre en syk, vet vi etter hvert mye om. Men ny erfaring kan gjøre en frisk, deri ligger jo håpet, sier Tor-Johan Ekeland.

– Hva handler placebo om? Jo, gjennom symboler og mening stimuleres menneskets helbredende krefter. Mening blir medisinen. Men verken håp eller mening kan instrueres – den skapes. Finner vi meningen sammen med dem det gjelder, finner de lettere veien, mener Ekeland. Fordi samspill med dem vi skal hjelpe er en forutsetning, etterlyser han et kunnskapssyn som i større grad legitimerer den helt nødvendige erfaringskompetansen.

Begrep er verktøy for tanken som gjør oss i stand til å se det vi ellers ikke ville ha sett. Men begrep kan også forblinde og forvrenge slik at vi ikke ser det vi burde ha sett. «Placebo» gjør begge deler. Ekeland bidrar med sin forskning til at ordet, som i medisinen har vært negativt ladet og betegnet useriøs praksis, blir et begrep om en helseressurs. Nettopp fordi placebo, som på latin betyr å behage, kan være den dypereliggende ressursen som åpner dører i dem vi skal hjelpe.

Relasjonskraft
– Hva er viktig i møte med mennesker, verdier, kunnskap, relasjonen?
– Verdier og kunnskapssyn viser seg gjennom måten vi møter andre på. Om kunnskapssynet er for smalt, kan det tilsløre den andres behov. Ekeland utdyper:

– Som nyutdannet psykolog hadde jeg læreboka i den ene hånda, men den var ikke nok. Jeg så også et behov for å studere noe av det vi ikke visste så mye om, men som likevel betydde mye i møtene, sier han og forteller om hvordan han har brukt år på å sette seg inn i psykoterapiforskningen.

– Hva fant du?
– Det vi ikke kan definere, og relasjonen, betyr langt mer enn metoden. En terapeutisk modell er terapeutisk først og fremst for terapeuten. Det gir terapeuten et helt nødvendig meningsskapende språk for sin indre dialog. En slik dialog er en nødvendig forutsetning for at dialogen med klienten skal bli virksom.

Psykoterapiforskningen viser at uavhengig av metodikk og modell, kan heling plutselig oppstå -  forankret i dialogen, i relasjonen mellom terapeut og pasient.

– I min avhandling er dette noe av det jeg søker svar på, hva er dette som åpner og heler uavhengig av metodikk, som oppstår i menneskene, mellom menneskene i møtene og bidrar til helbredelse, sier Ekeland.

– Jo bedre behandlingsallianse, jo bedre placeboressurseffekt. I denne relasjonsbyggingen gir det mening å bruke ord som tillit, tro, motivasjon og håp. Disse ordene må inn i språket igjen. Vi trenger menneskemøter som tillater at fantasien er mer viktig enn kunnskapen, slik Einstein uttrykte det.

Språk for indre dialog og tåleevne på smerte
– Vi som skal møte mennesker i krise og livets galskap på leit etter vennskap og tilhørighet, trenger et språk for å skape en indre dialog for alt det vi møter der – uten det vil den ytre dialogen bryte sammen, eller miste sin bredde og dybde.

Metodikk kan åpne, men på sitt verste også snevre inn mulighetene til å forstå hvor den andre er og hvordan han har det. Møtet skal favne bredden og kompleksiteten i den andres liv.

Ekeland påpeker at han tror det er få plasser man er så redd for galskap som i psykiatrien.
– Vi er hysterisk på jakt etter å stoppe symptomene og gi mennesker beskyttelse, fremfor å se hva som ligger bak symptomene og heller la mennesker leve seg igjennom smerten.

Vi trenger et kunnskapssyn og behandlere som tåler livet i sin fulle bredde. Vi trenger behandlere som tåler at mennesker lever seg gjennom psykosen. Som er der sammen med dem, uten å dempe alle uttrykk for smerte mennesker kjemper seg igjennom. Psykologien havner også fort i symptombehandlingsgrøfta – uten å finne inn til verken menneskers smerte eller deres iboende ressurser til å komme seg igjennom dette, sier professoren.

Når metodene kollapser, tar livet over
Ekeland gir oss et eksempel på dette fra egen praksis:
– Jeg var ung og ambisiøs og skulle kurere en tjue år gammel kvinne for massive tvangssymptomer, til tross for at henvisende instans meldte at alt var prøvd. Hun hadde vært i ulike behandlingsforhold/opphold siden hun var 11 år. Nå kunne en nøye seg med en regelmessig avtale for å prøve skolegang. Men, jeg skulle prøve – alt etter boka – med symptomkartlegging, intervensjon og måling av effekt. Fremgang og tilbakeslag hele tiden. Jeg hadde anledning til å intervjue denne kvinnen noen år senere, for det gikk ganske bra til slutt. Jeg spurte henne om det var noe spesielt hun husket som hadde hatt betydning, Da fortalte hun om en episode jeg hadde glemt, eller fortrengt fordi jeg anså min oppførsel som uprofesjonell. Jeg hadde i frustrasjon hatt en ærlig utblåsing og samtidig gitt opp hele det metodestyrte opplegget. Jeg ga opp, og det ble vendepunktet da ingenting syntes å virke.

Da flyttet vi fokus fra symptomer og metodikk til å begynne å snakke om livet. Når sykdomsfokus og metodefokus ble skjøvet til side, overtok selve livet og det er alltid sterkere.

– Språket ble annerledes, dialogen annerledes, jeg ble annerledes og kvinnen ble annerledes. I intervjuet forteller denne kvinnen at hun først hadde blitt rasende på meg. Deretter var det noe som snudde. Det var noe med den direkte, spontane ærligheten som virket. Heling gjennom feilbarlighet. Det er dette jeg blir nysgjerrig på og vil utforske, jeg tror det handlet om å at det ble rom for hennes ressurser, jeg tror vi var gjestet av placebo, smiler Ekeland alvorlig.

– I ettertid har jeg også innsett at hjelpeapparatets ensidige symptomfokus hadde fiksert hennes identitet nettopp til symptomene. Det hadde blitt hennes måte å være betydningsfull på overfor oss, sier Ekeland ettertenksomt, og fortsetter:

– Mennesket er alltid viktigere enn metoden. Når vi til og med forsøker å lage metodikk av verdier og evnen til å tenke kommunikativt klokt i møte med hvert enkelt menneske, kan metodene gjøre stor skade.

Denne mystiske troen på instrumentell oppskriftskunnskap, kan hindre oss i tilstedeværelse og mulighet til å få tak i den vi skal hjelpe der han er med sine erfaringer, drømmer og tanker.

Ekeland har over flere år sett det samme i barnevernet som i psykisk helsevern.
– Det pøses på med manualer og metoder. De ansatte blir metoderyttere mer enn kloke medmennesker som klarer å møte hvert individ med sin fortelling. Som hjelpere eller omsorgsarbeidere kan vi ikke skjule oss bak systemene, vi kommer aldri unna det ansvaret vi har i møte med et annet menneske. Vi kan ikke skjule oss bak metodene. Heldigvis er det noe på gang her også. Det våkner en forståelse også i barnevernet, som dere gjennom dette menneskemøtearbeidet fremmer.

Kropp og sjel henger sammen fordi det er samtidige fenomen
Ekeland trekker frem at kunnskapen om hvordan erfaring påvirker kroppen har eksplodert de senere årene.  
– Kropp og sjel er samtidige fenomener. De henger sammen. Vonde erfaringer kan få konsekvenser på dypt biologisk nivå og gi sykdomsproblemer senere i livet, både sjelelige og kroppslige. Dette må få konsekvenser for medisinen. Kroppen er ikke bare et biologisk objekt, den er et meningsfortolkende subjekt. Det er slik erfaringen kommer inn i kroppen – gjennom mening, vond eller god. Selv om avgrensing av kroppen som rent naturobjekt historisk har gitt medisinen mange suksesser, er paradigmet i dag til hinder for å forstå en rekke av vår tids lidelser, så vel som ulike former for helbredelse. Det ligger i sakens – menneskets – natur, at meningstapet som er knyttet til sykdom ikke kan bøtes med standardiserte behandlingsoppskrifter, sier Ekeland.

– Den dagen et menneskes tillit til at tilværelsen er meningsfull og sammenhengende brister, øker faren for lidelse og sykdom. Grensekrenkelser, vanskjøtsel, avmakt og redsel påvirker kroppens utvikling. Jo vondere erfaring i barndommen, desto større sannsynlighet for sykdom i voksenlivet. Det er heller ikke bare livsstil og den biomedisinske risikoprofilen som avgjør helsen, men også sosial rang og anseelse. Dårlige relasjoner «stjeler» flere leveår enn å røyke. Alt dette er godt dokumentert. Å forstå hvordan det skjer, forutsetter en helhetlig modell for samordning av kunnskaper fra områder som i dag er svært spesialiserte, sier Ekeland.

Hvert menneske sin historie

Om det er noe som kjennetegner den gode menneskemøter – den gode behandler – er det evnen til å «se» et menneskes særpregede eksistensielle behov, og å støtte dets søken etter meningsfulle, bærende tiltak.

– Her er det ikke mulig å finne en metode som passer for alle. Det nye kartet er i ferd med å passe bedre med terrenget, men vi vet også at vi har en lang vei å gå. Den nyeste kunnskapen fra fagfeltet gir grunn til å anta at det ikke er et spørsmål om heling kan skje, men snarere under hvilke forutsetninger og hvor dyptvirkende. Dermed kan vi ikke sende alle terapeuter og hjelpere på samme kurs i metoder for å kommunisere bedre. Vi må arbeide med en dypere forståelse for samspillet mellom hjelper og den vi skal hjelpe, og konteksten det mennesket lever i. Tilfriskning er ikke et løp fra a til å, men en hermeneutisk prosess over tid skapt i samspill med andre med blikk for kontekst.

Hvem er hjelperen når han avkles sin hjelperolle?
Tor-Johan Ekeland tror paradigmeskiftet vi nå er inne i utfordrer til å stille grunnleggende spørsmål i alle miljøer, enten de er akademiske eller mer praksisnære:
– Hva er et menneske? Hva er kunnskapsgrunnlaget for diagnosesystemet? Hva er evidens når det som fungerer for den statistiske gjennomsnittsbrukeren blir laget som metode til å fungere for alle? Det er ingen evidens for slik evidensbasert praksis.

Hva er en hjelper når hjelperen ikke lenger er ekspert, men en samspiller som skal forløse og løfte den andre som subjekt slik at den han skal hjelpe blir aktør i livet sitt og kjenner tilhørighet?

– Det er en utfordring å møte det truende som ligger i å avkle hjelperen hjelperrollen. Mange terapeuter har funnet mening i å redde den andre, hjelpe den andre. Nå inviteres de til å gå inn i et tankesett og en praksis som inviterer terapeuter og gode menneskemøtere til å i større grad ikke være ekspert, men forløser av den andre. Dermed må en nullstille seg fra å være den som «forandrer» og «frelser», til en som iscenesetter den terapeutiske konteksten, den konteksten som gjør det mulig for den andre å tre frem som et subjekt med muligheter og ressurser for å vokse og å finne veier videre. Likeverdige, men i ulike roller.

Fagfolk må frigjøre seg fra at det er de som skal forandre folk. De skal ikke dekke alle menneskers behov. Staten kan ikke elske folk, men profesjonelle hjelpere kan hjelpe de som trenger det, til å bære sin fortelling og gå ut i livet og bli en aktør med sine ressurser.

– Mennesket er et meningssøkende vesen. Ingen arter er så hjelpeløse ved fødselen, så avhengig av den andre, som menneskene. I avhengigheten ligger vår sårbarhet, men også våre muligheter. Vi blir til gjennom å etablere en relasjon til et annet menneske – vi skapes gjennom å fortolke andres fortolkning av oss. Det er en livslang prosess, der grunnlaget legges i tidlige år. Mennesket blir seg selv gjennom andre. I dette kan det vonde skapes, men også heles av det gode, sier han.

Livsfortellinger sammen, ikke profesjonell journalføring
Ekeland mener det å gå fra å se på den som trenger hjelp som et objekt, til å være et likeverdig subjekt, må få konsekvenser i praksis. I menneskemøtene. Diagnose- symptom - og metodefokus er en måte å objektivisere på.

– Vi må gå fra å beskrive journalførte sykdomshistorier til sammen å lage livsfortellinger som rommer ressurs og mulighetstekning. Folk er ikke sin sinnslidelse, de er mer enn sine problemer og sykdommer – og kan ikke defineres og beskrives kun ut fra dette. Det er den andre som subjekt som må stå i fokus. For mange er det vanskelig og smertefullt å være i verden som subjekt. En psykose kan sees nettopp som det – sammenbrudd av subjektivitet, og tilbaketrekking fra den delte verden. Da blir hjelperens oppgave å gjenopprette dialogen – gjøre forholdet trygt igjen og tilbakekalle den andre som subjekt, for eksempel gjennom kunst, kultur og samspill med andre. Lite er verre for et menneske enn å bli beskrevet av andre på måter de ikke kjenner seg igjen i, som innsnevrer deres muligheter og deres plass til å utfolde seg.

En diagnose forteller ikke noe om den andre som person
– En diagnose forteller ikke noe om den andre som person. Noen ganger ser vi ikke den andre fordi vi har diagnosebrillene på. Vi hører ikke hva den andre sier, fordi vi tenker for mye på hvilke metoder eller tiltak vi bør sette i gang. Ekeland forteller et eksempel fra en kvinne som fikk hjelp fra uventet hold:

– Hjelperne har møte etter møte for å finne en diagnose på en kvinne som har opplevd samlivsbrudd, hatt angstanfall, har rusrelaterte problemer, har vært oppe i flere akutte hendelser. Møte etter møte gikk med til å prøve å finne en diagnose. Helt til en nyutdannet psykolog spurte: «Har noen snakket med henne? Jeg mener snakket med henne. Ikke kartlagt.»

Alle hadde kartlagt, vurdert og beskrevet henne, ingen hadde hatt dialog med henne. Da denne psykologen snakket med henne, og kvinnen kjente seg møtt, brast demningen. Psykologen fant fort ut at hovedproblemet for kvinnen var at hun var redd for å bo alene etter skilsmissen. Det er ingen diagnose. Men det var problemet vi måtte gripe fatt i og sammen forsøke å gjøre noe med.

Diagnosefokus kan på sitt verste tilsløre hva mennesker faktisk sliter med. Hva som er deres frykt deres smerte. Vi må tenke bredere i menneskers liv og kontekst for å finne ut hva som er vondt og hva som kan lege.

– Jeg tror ny praksis nedenfra vil bidra til en slik utvikling. Både myndigheter og akademiske miljøer må korrigeres nedenfra nå, understreker Ekeland engasjert.

Det standardiserte og individualiseringen går ikke i hop
Ekeland peker på overgangsvanskene til den nye terapeut-rollen, de nye dialogbaserte menneskemøtene.

Fagmiljøene med sine ledere blir bedt om to ting på en gang. De blir på den ene siden – som et etterheng av gammel forståelse – bedt om å arbeide evidensbasert og følge retningslinjer. Samtidig blir de pålagt å skreddersy individuelle planer og sikre brukermedvirkning. Disse går ikke i hop.

– Det vi nå ser at den ene sømmen – evidensen – rakner om brukeren som subjekt med sin fortelling som skal tas på alvor.

– Det standardiserte og individualiseringen går ikke i hop. Det oppstår forvirring som i siste instans går ut over dem som trenger hjelp. Her må dialogen fortsette og rydding skje hos dem som har makt til det. Recoverytenkningen har mye å bidra med for å justere alt hjelpearbeid mot individualisering, medborgertenking, aktørtenkning. Brukererfaring må gyldiggjøres og erstatte evidenstenkningen fordi de ikke går i hop.

En god hjelpende kontekst bygges på tillit og samspill
– Hva er en god hjelpende kontekst, om du skal oppsummere?
– Det kan ikke skje noe terapeutisk eller noe godt omsorgsarbeid uten tillit. Vi må utdype og skape felles forståelser for hvordan tillit skapes. Den som trenger omsorg og hjelp og den som skal gi hjelp, må ha nokså felles forståelse av problemet. Utgangspunktet må da være hvordan brukeren selv forstår problemet. Derifra kan hjelperen eventuelt bidra til at det skapes ny mening, en mening som kanskje bærer problemene på en bedre måte. Forutsetningen er en tillitsfull og empatisk relasjon. Men, det må understrekes at det er den hjelpetrengende sin opplevelse av empati som er avgjørende, og ikke hva vi mener vi er. Det viktigste da er troverdighet og tillit – prøver vi det instrumentelt, blir resultatet det motsatte. Men tillit er et stort begrep. Vi har epistemologisk tillit. Systemtillit. Rolletillit. Personlig tillit. Tillit i alle disse formene kan bli brutt og være med å vanskeliggjøre møtet med den andre. Vi må bygge tillit i alle relasjoner, i systemene og i samfunnet. Alt henger sammen.

– En voksen person som ikke har tillit til skolen fordi han er blitt mobbet der i ti år som ungdom, tar denne mistilliten til systemet med seg inn på konferansetime på skolen med sitt barn. Vi må gjenopprette tillit der den er brutt.

I møtet med den andre, ansikt til ansikt i terapirom eller andre rom der vi skal vise omsorg, må vi huske at det er opplevd trygghet og tillit i den vi skal hjelpe, som definerer tillit.

– Arbeidet vi nå står i fremover, er å flytte fokus fra å være den som kan og vet best i møte med dem vi skal hjelpe, fra å være den som har svarene til å bli den som skal hjelpe den andre å finne sine svar. Fra å være den som finner løsninger, til å forløse det iboende i andre til å finne egne ressurser og løsninger. Fra å være ekspert til å bli medspiller. Fra å vite til å undre seg sammen.

– Da blir det viktig hvem vi er i dette møtet – samspillende medmennesker som lar den andre bli seg selv og vokse. Da blir det viktigere å forstå og la den andres versjoner komme fram, enn å beskrive. Forandringen skjer gjennom erkjennelsen av at den vi skal samspille med for å hjelpe, er en likeverdig myndiggjort borger som er en del av det samme store viet som oss selv, sier professor Tor-Johan Ekeland.

Skrevet av: Eva Dønnestad og Anders Dovran