Menneskeliggjøring av tjenestene

– For å bli troverdige, må tjenestene hjelpe i praksis. Dette må gjøres, trenes på i virkeligheten – i møtene med de menneskene som kommer for å søke hjelp til å løse problemene sine. Som bærer på smerte etter påkjenninger eller savn, sier Trond Aarre.

Psykiske plager har i hovedsak sosiale, ikke biologiske årsaker. Verdiene for helsetjenestene går ikke i hop med å lage pakkeforløp i psykiatrien.

– Derfor bør tjenestene ikke tenke at de skal behandle sykdom, men støtte folk som har det vanskelig på grunn av forholdene de lever under, eller konsekvensene disse forholdene har. Jeg er skeptisk til den medisinske modellen i psykisk helsevern, den styrker profesjonsmakten og skaper rigide organisasjoner uten mennesket i sentrum. Det er ikke her på psykiatrisenteret pasientene har uløste problemer – det er i livene sine, sier en tydelig engasjert Trond Aarre.

Vi må å trøste og veilede
Psykiateren er klar i sin tale: Sykehusområdet er ikke det best egnede sted for produksjon av helse.
– I rusbehandling snakkes det om ettervern. Det er en uheldig formulering som får det til å høres ut som om den egentlige behandlingen foregår i sykehuset. Slik er det ikke. Tiltak utenfor institusjonen er vel så viktig for resultatet. Alle lever størstedelen av livene sine utenfor terapirommene og omsorgsinstitusjonene. Institusjonsopphold er en bitteliten mellomstasjon når de er i terapi, det viktigste skjer der ute i livet med andre mennesker og i andre kontekster, understeker Aarre.

Vi må ut og veilede i virkeligheten. Mennesker må få gode hverdagsliv med de menneskene de har rundt seg – det er helsefremmende. Vi heles gjennom relasjoner og tilhørighet i gode fellesskap.

Som leder er Trond Aarre opptatt av om tjenestene lever opp til forventningene som myndighetene gir, om de oppfyller samfunnsmandatet. Her mener han tjenestene også har ansvar for å melde tilbake til dem som gir samfunnsoppdrag og retningslinjer, om hva som fungerer i praksis og hva som ikke fungerer.
– Enkle og greie skildringer av problemene folk sliter med vil være et godt grunnlag for behandling, profesjonell omsorg og tjenesteutvikling, mener han.

Aarre understreker at helsemyndighetene har bedt helsetjenestene om å ta pasientenes/brukernes ønsker og verdier på større alvor og arbeide for mer frivillighet og medisinfrie tiltak.

– Dette får konsekvenser for tjenesteutviklingen. Vi kan ikke åpne for brukermedvirkning og samtidig fortsette uten å ta hensyn til hva de sier hjelper og hva de trenger, sier Aarre.

Krasj mellom brukermedvirkning og retningslinjer
Noe av den nye tenkningen i behandling og profesjonelt omsorgsarbeid er både å lytte til dem det gjelder og ta utgangspunkt i mestring og ressurser, ikke symptomer og diagnoser.
– Jeg vil kjempe for pasienters rett til sin individualitet og for fagpersoners rett til å være gode fagfolk.

– Men klarer vi dette?
– Krasjet kommer fordi myndighetene ber oss om å gjøre to ting på en gang: Ta brukers/pasienters behov og ressurser på alvor, og samtidig følge nasjonale retningslinjer. En blir bedt om å standardisere behandling, mens det vi erfarer når vi lytter til dem det gjelder er at det ikke finnes en metodikk eller tilnærming som passer for alle. Vi må ha et repertoar av tilnærmingsmåter for å gi mennesker som har det vanskelig, det de trenger, sier Aarre.

Vi trenger ikke primært mer standardisering, men mer individuell tilpassing av tiltakene.

Han opplever at både tjenestene og hjelperne er presset inn i den medisinske modellen.
– Vi blir ustøe til beins om noen tar denne tankegangen fra oss. Hva gjør vi om vi ikke skal sette diagnoser? Om vi ikke skal skrive ut medikamenter – hva da? Hva om hovedoppgaven er å få kontakt med andre mennesker? Da må vi legge trening på dette inn i profesjonsutdanningene – og ja – i alle utdanninger til dem som skal hjelpe mennesker. Om vi tar bort diagnosene, tror vi da at vi ikke kan hjelpe folk, undrer Aarre.

Vi må gjøre noe annerledes
Trond Aarre tror noe av problemet i dag er at det medisinske hegemoniet er så sterkt, særlig fra tilsynsmyndighetenes side. Fra deler av myndighetsapparatet får vi beskjed om å ”drive skikkelig diagnostikk” og følge retningslinjene. Jeg skulle for eksempel voldsrisikovurdert dere før dere kom inn her. Det har jeg ikke gjort, dermed driver jeg en form for sivil ulydighet, smiler Aarre og setter det hele på spissen, før han med største alvor understreker:

Vi må våge å gjøre noe annerledes, ikke bare forsøke å gjøre det vi allerede gjør bedre. I hvert fall når vi ikke lykkes med å dekke behovene til dem vi skal hjelpe.

– Vi bygger på medisinsk modell og har retningslinjer som sier: Uten diagnose får du ingen hjelp. Dette er feil: Vi behandler mennesker som kommer hit dersom vi tenker at vi har noe å by dem – uansett om de har en diagnose eller ikke. Det er den enkeltes behov for hjelp som må være utslagsgivende, ikke hvilken diagnose som blir satt. Jeg vil ha fleksibiliteten og individualiteten tilbake, sier psykiateren.

Han mener at departementet må ta inn over seg at fagfeltet selv innrømmer at diagnostikken er ugyldig og at den medisinske modellen har klare begrensninger. Den medisinske modellen er ikke så nyttig som mange tror. Siden den ikke er det, og ikke oppleves slik for oss som arbeider i praksis, vil det tvinge seg fram pasient - og individorienterte løsninger som helsemyndighetene må ta hensyn til. Alle kompetansemiljøer vil være viktige for å få til denne endringen, sier Trond Aarre.

Kontekst er viktig
– Den statlige forvaltningen er veldig instrumentell, og dette er jeg kritisk til. Små barn skal gjennomgå aggresjonsmestringsprogrammer. Barnevernet har vært mer opptatt av å finne metoder som fikser deler av atferden til barn, enn å forstå bredden og tenke på hele konteksten i et menneskes liv. Kontekstuell forståelse er helt avgjørende. Jeg tror ikke økt satsing på flere metoder er måten å fornye psykisk helsevern eller barnevern på. Jeg vil undre meg over og spørre hva som har skjedd i livene til dem jeg skal hjelpe, ikke spørre hva som er galt med dem.

Om relasjonen er trygg nok, virker alle metoder, all behandling. Men om relasjonen ikke er trygg, hjelper ikke metodene!

– Den biologiske forståelsen står sterkt for tiden. Hjerneforskning og genetikk er «in». Mange snakker et fremmedgjørende hjernespråk, ikke språk som favner barn, unge og voksnes hverdag. Forholdsvis mange forteller om konkrete og praktiske vansker – livsvilkårene sine. De lever under vanskelige kår, kjenner seg utstøtte og mindreverdige i familie og samfunn. Da er det jo nærliggende for oss hjelpere å starte med å gjøre noe med dette. Derfor er kontekst viktig, sier Aarre i klartekst.

De er mine medborgere
Lederen er opptatt av at også ledere og hjelpere kan snakke sannere om sitt eget liv. Ikke for å gå ut av rollen som hjelper, men for å skape mindre forskjeller mellom pasienten og hjelperen.

– Det finnes mye bortgjemt brukererfaring blant helsepersonell. Når vi tar den fram, blir det mindre forskjeller mellom oss. Nå er det en av oss som har mye makt og en som er fylt av avmakt.

Derfor deler Aarre – når det er naturlig – også av sin egen fortelling, dersom det kan utjevne maktforskjeller, skape tillit eller være til nytte på andre måter.
– Jeg har hatt mine psykiske plager, sier han åpent.

– De var ikke spesielt interessante. Jeg har vært plaget med sosial angst og har hatt depresjon to ganger. Det var svært plagsomt, men jeg følte meg ikke syk. Plagene mine lignet mye på det som vanlige folk sliter med. Forskjellene mellom normalitet og mildere psykiske lidelser er forskjeller i grad, ikke i art. Nedstemtheten og bekymringen kan de fleste kjenne seg igjen i, men noen har mer av det enn andre og i en slik grad at det blir vanskelig å fungere som før. Dette er allmennmenneskelige problemer. Mine pasienter ligner mye på dere og meg.

Mange fagfolk har en klokskap de ikke får brukt dersom de skal bli altfor styrt av retningslinjer, diagnosekrav og metodikk.

– Tanken på at det kommer en medborger som har hatt det vanskelig, og at jeg skal kunne hjelpe ham ved å slå opp i en bok og finne ut hva som er galt med ham, DET tror jeg IKKE på! Vi er på ett vis unike alle sammen – og samtidig ligner vi veldig mye på hverandre, sier Aarre.

– Jeg vil behandle folk som likemenn, og jeg vil kjempe for at alle ansatte i psykisk helsevern gjør det sammen. Det er medborgerne våre som kommer for å finne ut hvordan de kan leve med de påkjenningene de har i livet. I utgangspunktet er de som alle oss andre. Derfor er det meningsløst å tillegge dem spesielle egenskaper, for eksempel at de er farlige og uberegnelige. Helsemyndighetene går nå langt i å stigmatisere pasientene med sine føringer om at vi må voldsrisikovurdere dem, sier Aarre.

Tilfriskningsperspektivet
– Hva er dine råd til tjenester som ønsker å forbedre seg?
– Et tilfriskningsperspektiv må prege måten både kommunehelsetjenester og spesialisthelsetjenester møter dem som søker hjelp på, sier Aarre.

– Samarbeid og samhandling er viktig. De fleste mennesker som trenger hjelp, har flere problemer. Jeg har sluttet å tro at jeg kan løse dem alene.

Aarre minner om hvor vanlig det er med vanskelige liv og psykiske lidelser.

Ifølge Folkehelseinstituttet får halvparten av oss en psykisk lidelse i løpet av livet. Det blir veldig rart dersom vi skal forstå dette som at halvparten av oss er unormale.

– Hva er normalt, dersom det er vanligst at folk er unormale? Han understreker at han ikke alltid tror det medisinske blikket treffer dette best. Det kan være med å skape sykdom der mennesker bare sliter med livene sine.

Psykiateren har vært særlig opptatt av stemningslidelser. Han mener vi til tider blander sammen alvorlige sinnslidelser og forbigående forstemmelser som alle kan gjennomgå i  løpet av livet.

Diagnosene er ikke gyldige, de er forsøk på å kategorisere slik at vi forstår og kan gi hjelp. Jeg tror vi trenger nye blikk på mennesker som sliter. Diagnosene kommer til kort.

Følgende er sentralt i et tilfriskningsperspektiv slik Trond Aarre ser det. Poenget er hvordan en finner ut hva som er god hjelp, nemlig sammen med pasienten:

• Se individet- ikke diagnosen.
• Fokuser på ressursene- ikke problemene.
• Legg vekt på mestring, ikke understøtting.
• Tenk myndiggjøring, ikke underkuing.
• Det som er viktig er prosessen, ikke metoden.
• Hold fast på målet, ikke midlene.

Etterlyser modige ledere

Nå trenger vi mer enn noen gang ledere som tror på at det er mulig å forandre måten vi møter mennesker som trenger hjelp på.

– I psykisk helsevern og barnevern. Ledere som står stødig og kjemper for de verdiene de mener skal prege møtet med pasienter og de som trenger hjelp.

Lederne mister friheten til å styre etter verdier dersom de i for stor grad blir styrt av retningslinjer. Da mister vi synet for individets behov underveis. Ledere må få utvikle fagligheten sammen med ansatte og brukere. Slik det er i dag, blir suksess i helsetjenesten vurdert ut fra kollegaers aktelse, ikke ut fra om pasientene lykkes. Dette må vi snu.

Aarre kjenner på et stort moralsk ansvar overfor de flere titalls millioner han er satt til å forvalte for å gi godt psykisk helsevern til folket i opptaksområdet.
– Det er opp til meg som leder om mennesker får den hjelpen de trenger. Dette ansvaret hviler tungt på meg. Jeg må samarbeide med kommunene for å løse dette. Dette er situasjonen mange ledere står ovenfor.

– Psykisk helsevern må i større grad satse på systematisk å samhandle med dem det gjelder og med andre tjenesteytere. Vi som arbeider i helsevesenet må prøve å systematisk innarbeide det kritiske blikket utenfra, slik at vi også tar høyde for hvordan tilbudene våre ser ut for dem som skal bruke tjenestene og samarbeide med oss. Å være skråsikker på dette feltet, er farlig. Mitt ansvar er ikke bare dem som er henvist til senteret, men den psykiske folkehelsa i hele Nordfjord, sier psykiatrisenter-lederen.

Om vi ikke tar hensyn til konteksten og det sosiale i livene til dem vi skal hjelpe, gir vi ikke god nok hjelp.

Journalen er ikke mennesket
Både barn i barnevernet og pasienter i psykisk helsevern uttrykker til tider stor frustrasjon over måten andre beskriver dem og livene deres.

De beste møtene mellom mennesker er der tonen bli satt i første møte – uten for mye forhåndsinformasjon fra andre hjelpere.

– De som søker hjelp, vet at den de kommer til allerede vet noe om dem, ofte noe de ikke kjenner seg helt igjen i.

Det er det 11. og frykteligste budet i janteloven: Du må ikke tro at vi ikke vet noe om deg. Dette skaper ubalanse i makt, fjerner tillit, og gjør mennesker utrygge. Dette må vi gjøre noe med. Jeg ønsker å møte menneskets egen versjon av seg selv og sin livssituasjon nå. Vi hjelpere finner ofte trygghet i noe som kan gjøre dem vi skal hjelpe, utrygge. Det er deres opplevde trygghet som må være det viktigste, ikke vår, sier Aarre.

Trenger åpne dører til tjenestene
Vi må lage nye idealer. I dag er det ofte slik at vi får høre at vi har gjort en god jobb om vi har satt oss grundig inn i journalen. Vi ser det mennesket vi skal møte i lys av det vi har lest. Dette kan fange brukeren/pasienten et sted hun eller han ikke ønsker å være. Vi må være åpne og legge opp til at de kan fortelle om seg selv med sine egne ord.

Vi leser ofte journaler og henvisningstekster, og møter mennesker med dette som bakteppe. Tenk om vi kunne begynne på nytt sammen, og sette opp nye idealer for hvordan psykisk helsevern skal møte dem som søker hjelp?

Trond Aarre kjemper for åpne tjenester, der pasientene kan ta direkte kontakt og der mennesker ikke sykeliggjøres på veien til hjelp for livsproblemer. Der mennesker ikke blir omskrevet, tolket og gjengitt i unyanserte kategorier de ikke kjenner seg igjen i.
– Jeg forsøker så sannferdig som mulig å beskrive pasienten slik at jeg kan se ham for meg på måter han ville synes var verdig å lese om seg selv på, forklarer han.

Aarre er ikke snau i tips til andre hjelpere og terapeuter:
– Tenk at du er Knut Hamsun når du skal skrive journal, bruk det litterære språket som får fram nyansene, det vonde og det vakre, slik at leseren kan se ham for seg. Sørg for å se godt nok og skriv nøye. Legg mer vekt på det som særkjenner individet, ikke gruppen du mener at han tilhører.

Han forteller at folk i Nordfjord har andre ting å gjøre enn å renne ned dørene til åpne tilbud i psykiatrien. Derfor er det neppe mye å risikere ved å gjøre tilbudene mer tilgjengelige. Men han understreker at de som trenger hjelp, skal få det, selv om de ikke har en diagnose. Åpne dører tar lite av vår kapasitet. Han tror også han er blitt ekstra opptatt av tilbakemeldingskultur og brukerstemmen fordi han møter dem han hjelper i helt andre sammenhenger i bygda. Hvordan skulle han da unngå å ta dem på alvor, eller tro at det de søker hjelp for er hele dem?

Et menneske er mer enn det de sliter med for tiden. Det er vi alle.

Vil nærmere dem vi skal hjelpe
– Vi må komme nærmere menneskene vi skal hjelpe. Vi må nærmere den enkelte for å forstå bedre og hjelpe bedre. Behandling som følger diagnosen treffer ikke alltid det man trenger hjelp til.  Alminnelig menneskespråk, tilstedeværelse, undring og dialog, bevisstgjøring på hva som kommer først av mennesket eller rutinen, er noen av virkemidlene vi har for å komme nærmere, sier Aarre.

– Vår oppgave som hjelpere er å legge til rette for at de som kommer til oss fremstår som de er, med sitt opplevde problem. Vi må kunne snakke alminnelig med folk– uten at budskapet blir filtret eller omskrevet i et fremmedgjørende fagspråk. Fagsjargongen kan tilsløre mer enn den åpner for menneskers opplevelse av sin livssituasjon, tror Aarre.

Han ønsker først og fremst å være et medmenneske. Han bruker mye tid på å bygge denne tilliten som gjør oss likeverdige, selv om vi har ulike roller. Det er noe med å forplikte begge parter. Begge har ansvar for hvordan hjelpen skal bli. Jeg nekter å standardisere møtene med mennesker, for vi må ha øye for individet. Det er også mye god brukererfaring vi må forsøke å få tak i gjennom at mennesker vinner tillit til oss og begynner å dele.

Utvide normalbegrepet
Aarre ønsker å utvide normalbegrepet.
– Mennesker har ofte plager, som ikke nødvendigvis er psykiske symptomer eller lidelser. Noen ganger er mennesker triste fordi de har grunner til å være lei seg, andre ganger fordi det er problemer i sjelens dyp. Vi må lete sammen etter språk som favner virkeligheten.

– Bruker du egne erfaringer i møte med dem du skal hjelpe?
– Det hender. Når det faller seg naturlig, kan jeg for eksempel nevne at jeg vet litt om det de strever med fordi jeg har opplevd noe lignende selv. Det kan være betryggende å høre. Men det har ikke alltid blitt oppfattet som profesjonelt å snakke slik. Jeg tror vi må tillate oss å være mer personlige enn før. Mange pasienter trenger å vite mer om oss, kjenne oss bedre, før de kan stole på oss og åpne seg.

Han mener vi må tåle at pasientene og de vil skal hjelpe også ønsker å vite noe om oss. Han har flere ganger opplevd at pasientene også har noen tanker om hva som er lov og ikke lov i møte med en hjelper. Mange er også usikre på hva som skal skje. Han gir et eksempel:
– «Hvem er du gift med?» spør pasienten. «Å, nei, det skal jeg ikke spørre om», sier hun fort. Men hvorfor i all verden kan hun ikke få vite det? spør Aarre.

– Når vi får en ny pasient, forutsetter vi at de skjønner og forstår opplegget – uten at noen har forklart dem noe. Vi hjelpere forventer at de som søker hjelp skal fortelle om de mest skambelagte tingene i sitt liv uten å vite noe om oss og hvem vi er. Det er jo umenneskelig. Vi kan dele noe om oss selv for å gjøre andre trygge og bygge tillit, ikke for selv å komme i fokus.

– Jeg må iblant fortelle mye for å gjøre møtet vårt trygt. Fortelle hvor lenge det skal vare, hvilke muligheter som ligger i møtet. Jeg kan si: Jeg er en ekspert på noe man vet som fungerer på gruppenivå. Men jeg vet ikke om det fungerer for deg. Jeg vil gjerne finne ut hva du trenger, og hva du tenker om hva jeg kan gi deg, sier han.

Gode menneskemøter
– Hva er et godt menneskemøte?
– I et godt menneskemøte kan pasienten uhindret komme til orde og legge fram sin sak og sine problemer – med sine egne ord. Jeg holder det gående lenge nok til at det kan danne seg et bilde som hjelper meg å forstå. Vi skal unngå å presse andre inn i bokser og kategorier som vi sorterer etter for å forstå.

Aarre viser til Nils Christie som var opptatt av det samme. Han skrev at psykiaterne burde skrive små noveller om personene de møtte. Poenget er å beskrive personen i så konkrete ordelag som mulig, ikke omtale ham i de mest mulig abstrakte kategorier. Aarre håper vi kan lære å gi den mest mulig konkrete hjelpen til de konkrete problemene mennesker sliter med.

– Vi kan ikke gjøre noen livsproblemer allmenne. Ingen vil vite hvordan de ligner på en annen eller andres livsopplevelser. De ønsker så inderlig å bli møtt og anerkjent på sin egen opplevelse. Først må vi la mennesket være det unike individet det er – deretter kan det hende vi sammen kan finne gjenkjennelse i både hva andre har opplevd og hva de har funnet styrke eller hjelp i videre, forteller han.

– Det er ensrettingen i hjelpetjenestene jeg kjemper mot. At jeg vil forlate den medisinske modellen, for eksempel, betyr ikke at vi stenger medisinskapene. For noen er medisiner nødvendig, et gode. Og dette blir ekstra viktig fordi vi ser hvor uheldig det kan bli ved bruk at tvang, gjennom manipulasjoner og overtalelser.

Jeg ønsker hjelpere som innrømmer egen tilkortkommenhet for å sammen med dem som trenger hjelp lete etter nye, bedre og flere muligheter.

Vi vet nemlig mye etter hvert fra forskning om hva brukerne ønsker. Vi tror de ønsker seg færre symptomer, men våre egne undersøkelser tyder på at de først og fremst ønsker noen å være glad i, bedre økonomi og meningsfullt arbeid. Dette må vi ta på alvor. I hvert menneskemøte må vi holde pasientens egne ønsker høyest, sier Aarre.

– I fremtiden er det pasientens eget uttrykte behov som styrer hva vi skal gjøre, ikke det vi har lært på skolen.

Den store forandringen
Hva må vi utdannes til, og trene på, for å få til denne forandringen?
– Dette er en holdningsendring som vil endre praksis. Det er verdier og menneskesyn som driver fram endringen til brukerstyrt omsorg og behandling, sier Aarre.

Hjelperne må først og fremst endre hvordan vi ser på pasientene/brukerne våre og hvordan vi snakker om pasientene våre.

– Vi har alle sikkert himlet med øynene over en pasient. Men det kan vi ikke tillate oss. Vi kan ikke tillate vaktrompraten som i ironiserende vendinger omtaler pasienter eller dem vi skal hjelpe på en nedsettende måte. Vi vil ikke ha nedlatenhet overfor dem vi skal tjene.

– Vi må lære oss at vi har nokså god tid, alt haster ikke alltid så voldsomt. Vi skal ikke tvinge noe gjennom, vi blir enige med den det gjelder og jobber sammen. Ledere kan være med på å gi rom og tid til dette viktige samspillet ved å nedprioritere annet arbeid, sier han.

– Dette ligner ikke på noe vi har gjort før. Det er vel per i dag effektivisering, retningslinjer og diagnoser som gjelder de fleste steder?
– Det er først og fremst holdningene til dem vil skal hjelpe, som må være gode. Vi er ikke ekspertene som møter symptomer vi skal plassere i diagnoser. Vi er hjelpere som møter mennesker som sliter med livene sine, til tider med mye av det samme vi selv kan slite med. Holdningen er at de som kommer til oss, selv har helt nødvendige innspill vi må ta på alvor for at de skal få de bedre.

Og hvordan endrer man holdninger gjennom utdanning?
– Ved å trene og våge å endre syn på hjelperrollen og dem man skal hjelpe. Vi må være oss selv. Vi må utvide og forbedre kompetansen på å bygge tillit i menneskemøter.

Vi må ha et større repertoar av språklig tilnærming som favner menneskenes individualitet bedre enn det vitenskapelige behandlingsspråket.

– Vi må ha språk som gir naturlige samtaler, ikke kunstige. Vi skal gi og ta. Jeg sier hva jeg tenker underveis, jeg viser følelser, jeg blir et menneske for den andre. Jeg sier fra om noe bekymrer meg, om jeg feiler, jeg kan be om unnskyldning. Vi må avlære at vi skal være distanserte og nøytrale, vi skal være nære verdibærere. Vi skal være aktive og deltakende for å gjøre alt som står i vår makt for å gi menneskene vi skal hjelpe et bedre liv, sier Trond Aarre, som vil fortsette å forsøke å la disse ordene bli virkelig både nedover og oppover i systemene.

Av Eva Dønnestad og Anders Dovran