RVTS Sør

Fra alarm til ro på tunet

Etter at Østbytunet behandlingssenter begynte å jobbe med NMT har budsjettet for vindusknusing rast nedover. Samme vei har det gått med antall tvangsvedtak.
Foto: Kjell Gustumhaugen

RVTS Sør

RVTS Sør
Nyheter

Publisert: 28.11.2017 18:09

Til Østbytunet behandlingssenter på Lørenskog kommer barn i barneskolealder som av ulike grunner har kommet skeivt ut med egen skole og eget nærmiljø. Felles for barna som kommer hit er at de trenger sosial trening og nye erfaringer med å være tilknyttet voksne. Her er det 23 døgnplasser. Barna bor der kun i ukedagene, i helgene reiser de hjem til sine omsorgspersoner. Behandlingssenteret består av tre avdelinger, en familieenhet og har egen skole på området. Tett samarbeid mellom miljøterapeutene, avdelingspsykologene og barnas lærere er en selvfølgelig del av arbeidet. Her har de jobbet med å få NMT til å bli en del av hverdagen i snart tre år, prosjektet har fått navnet ”Fra ALARM til ro”.

Barn og unge med utviklingstraumer kan by på en utfordring for behandlingssystemene med sine sammensatte symptombilder. Når det ikke er opplagt hvor symptomene hører hjemme i et tradisjonelt diagnosebilde, blir det heller ikke enkelt å finne rett behandling.

NMT er en medisinfri forståelsesmodel til bruk i arbeid med barn og unge hvor nettopp utviklingstraumer står sentralt, en helhetlig forståelsesramme der alle barnas symptomer sees i en sammenheng.

Målet er individuelt tilpassede behandlingstiltak i form av terapeutiske, pedagogiske eller dagligdagse aktiviteter som blir en naturlig del av barnets eller ungdommens hverdag. Tiltakene utføres av hjelpearbeidere og andre omsorgsgivere mens aktivitetene fokuserer på sansemotoriske, relasjonelle, regulerende, eller kognitive funksjoner. På Østbytunet kartlegger de barna ut fra denne forståelsen og bruker informasjonen til å lage behandlingsplaner. Grovt sett kan behandlingen deles i tre nivåer; kognitiv, relasjonell og sansemotorisk. NMT hjelper med å finne rett nivå av behandling for hvert enkelt barn.

Når vi våger oss på å utforske det sansemotoriske og ser at det fungerer, oppleves dette ofte som en så kraftfull erfaring at det motiverer til å prøve videre.

Dette sier Kaja Næss Johannessen, psykolog og prosjektleder for ”Fra ALARM til ro” på Østbytunet. Hun snakker om utviklingen som har skjedd siden de startet arbeidet med å få NMT til å bli en del av det miljøterapeutiske arbeidet.

Fra teori til praksis
Næss Johannessen forteller at grunntanken er at man må tenke sekvensielt når man driver behandling. Dette handler om hvordan hjernen er bygget opp og hvordan alle impulser, sanseinntrykk og alt annet som påvirker oss som mennesker kommer via hjernestammen og opp mens det filtreres gjennom tidligere erfaringer og fortolkes ut fra det. – Når vi fikk på oss disse brillene ble det tydelig for oss at dette landskapet stemmer godt med mange av de barna vi har her. Det er mye reguleringsvansker, mange av barna har et sensitivisert alarmsystem og det skal mindre til før de fyrer. Dette påvirker resten av fungeringen til barna og kommer til uttrykk i mange varianter av symptomer. For de fleste av barna er symptomene ulike uttrykk for at det skal lite til før de rykkes ut av sin egen balanse.

Arbeidet startet i det små med undervisningsdager for alle ansatte, også de som jobber på skolen, med presentasjon av hovedpilarene og den grunnleggende teoretiske forståelsen.

– Når vi gradvis tilegnet oss denne kunnskapen og etter hvert fikk et annet blikk med oss i arbeidet, så vi ikke bare hva barna strevde med på en annen måte, vi skjønte også at det her lå et nivå av kunnskap som vi ikke hadde. Vi var gode på det relasjonelle, men hadde lite kunnskap om sansemotorisk arbeid. Dette gjorde at vi måtte ut og hente praktisk kunnskap om å jobbe på hjernestammenivå. Via NMT-nettverket kom vi i kontakt med ulike miljøer i USA som har delt sine erfaringer med å omsette det teoretiske grunnlaget i NMT til praksis. Kontakten med disse institusjonene og skolene har vært viktige for hvordan vi har klart å omsette kunnskapen til praksis i vår hverdag. Å gå fra teori til praksis er ikke nødvendigvis en enkel oppgave. NMT er en kompleks modell og forståelsen stimulerer til mye kreativitet. Dette stiller store krav til miljøterapeutene fordi de ikke får en ferdig oppskrift. Våre studiebesøk ga oss noen knagger i forhold til hva vi kunne begynne å prøve ut, noe som har gjort det lettere for oss å improvisere og finne vår vei.

Undrende glassmester
Da arbeidet startet var det ikke store forhåpninger til at prosjektet skulle føre til spesielle endringer. Østbytunet har i alle år hatt en relasjonell og mestringsorientert forståelse i bunn, ting fungerte ganske bra som det var. Næss Johannessen ser likevel at noe har skjedd og forteller at de har spisset tankegangen rundt både hverdagsstruktur og det konkrete samspillet med barna. Miljøterapeuter og lærere beskriver at mens de før gjorde noe fordi de kjente at det fungerte, vet de nå i større grad hvorfor. De opplever å være mer bevisste i hvordan de støtter og hjelper barna, hvilket nivå i hjernen de kan henvende seg til. Som flere av miljøterapeutene sier har ikke magefølelsen blitt borte, men nå skjønner de den. Både vindusknuserbudsjettet og antall tvangsvedtak har stupt. For ikke lenge siden ringte den faste glassmesteren og lurte på om driften var lagt ned, han skjønte ikke hvorfor det gikk så lang tid mellom hver telefon.

Mens det i 2014 var 56 tvangsvedtak har dette gradvis gått nedover til henholdsvis 33 og 26 de to siste årene. Første halvår i år har det kun vært fem situasjoner hvor personalet har brukt fysisk tvang. Penger brukt på å reparere knuste ruter har gått fra nærmere 130 000 kroner i 2014 til rett i overkant av 3000 kroner de seks første månedene i år.

Fra ”nå må vi roe ned” til ”nå må vi bruke kroppen”
– Dette handler om at vi har fått en annen kunnskap om hvordan vi kan bruke kropp, fysisk aktivitet og sanser til å hjelpe oss når vi begynner å glippe i relasjon fordi barnet er så aktivert at vi ikke lenger oppnår kontakt. Gjennom sansemotorisk og relasjonell regulering har vi fått enda et nivå av verktøy fordi det har blitt enklere å vite hvor i hjernen vi regulerer og hvilke områder som trenger å bli stimulert. I stedet for å tenke ”nå må vi roe ned” har vi begynt å tenke ”nå må vi bruke kroppen”. Vi har blitt bevisst ulike ting som viktigheten av å bruke store muskelgrupper når man er aktivert, og at lett berøring kan vekke et barns alarmberedskap mens dyp berøring kan være en vei inn til kontakt. Vi har blitt dyktigere til å gjenkjenne endring i tilstand på et tidlig nivå og gjennom vår økte bevissthet rundt bruk av kropp og sanser har vi fått andre verktøy tilgjengelig.

Anita Sætre og Emmanuel Rwogera er miljøterapeuter på Østbytunet. De sier at NMT har gjort det lettere å forstå hvordan de kan nå inn til barnet når relasjonen ikke strekker til.  –Tidligere føltes det ofte litt tilfeldig hva som funka og hva som ikke gjorde det, nå kan vi gå inn på hjernestammenivå og gi støtte ut fra hvilke mangler vi vet at barnet har. Dette har gitt oss en større forståelse for hvordan det vi gjør med barna kan føre til endring i adferd når de er ute av seg. Sætre forteller om en gutt som var til behandling på Østbytunet. Når denne gutten utagerte, gjorde han dette ved at han skulle kaste møblene som stod på rommet sitt ut av vinduet.

– Da kan man som voksen tenke at man må gå inn og stoppe gutten med en gang fordi det kan bety store materielle skader og kan være farlig for de rundt.

Etter at vi ble klar over at det å bruke store muskelgrupper kan være effektivt for å nedregulere en aktivert kropp og at gutten bare forsøkte å hjelpe seg selv i den tilstanden han var i, begynte vi i stedet å hjelpe gutten med å løfte møblene ut av vinduet.

 

Vi visste at han da fikk brukt de store musklene i kroppen sin og at dette var viktig for at han skulle klare å regulere seg. Vi visste også at vi ville streve med å koble på relasjon og fornuft i kontakten med gutten før han var mer regulert. Så i stedet for å stoppe ham fra å ødelegge, tilbød vi ham vår hjelp. Alt foregikk selvfølgelig i kontrollerte former slik at det ble et samarbeidsprosjekt og ikke et maktprosjekt. Vi så oss om etter det tyngste på rommet og spurte gutten ”du, kan ikke du hjelpe meg å løfte litt her?”. Siden rommet lå i første etasje kunne vi lempe møblene forsiktig ut av vinduet og sette de på bakken utenfor. Etter kort tid ble gutten mye roligere og vi kunne igjen få kontakt med ham. Sætre legger til at dette tidligere fort ville blitt et tvangsvedtak. – Som miljøterapeut ville jeg følt at jeg stod mellom valget om å stoppe barnet fysisk eller å la han holde på til det hadde «brent ut» dersom det han gjorde ikke var alvorlig nok til å gå inn fysisk. Det som nå skjedde var derimot at gutten fikk regulert seg selv, vi fikk koblet på relasjonen og ingenting ble ødelagt. Jeg opplever at NMT har gitt oss en tredje vei fordi vi har lært mer om en kanal inn når relasjon og ord ikke fungerer.

Forståelse inn i struktur
Næss Johannessen forteller at forståelsen i NMT har bidratt til å forme hverdagslivet på hele Østbytunet. Rutiner rundt faste gjøremål er endret for at ulike overgangssituasjoner skal bli mest mulig forutsigbare for barna. For eksempel tilbys ofte barna å velge mellom tre ulike tilpassede aktiviteter i stedet for å velge fritt hva de vil gjøre. Dette har hjulpet til å frigjøre kognitiv kapasitet som barna ellers ville brukt på å finne ut hva de skal gjøre til enhver tid. På Østbytunet har de nå en struktur som kan ligne på strukturen i en småbarnsavdeling i en barnehage. Dette fordi barn med reguleringsvansker trenger samme reguleringsstøtte og ledelse som små barn i en barnehage. Psykologen utdyper:

– Etter hvert som vi lærte mer ble det viktig for oss å finne ut hvordan vi kunne ta forståelsen inn i strukturen på huset og inn i barnas hverdagsliv for å bygge barnas reguleringskapasitet. Hvordan kunne vi gjennom strukturen legge inn repetisjoner som er viktige for de ulike barna? Ett eksempel er lunsjstrukturen. Det hadde lenge vært en struktur at lunsjen var klokka 11 og at barna da ble fulgt over fra skolen og inn til spiserommet på avdelingen. Barna skulle da spise, så leke litt før de skulle tilbake på skolen. Vår forståelse var at det er ok å få samlet seg før man spiser, men samlingsstunden før måltidet var stort sett alltid mer eller mindre kaotisk. Vi hadde nok lett for å tenke at sånn er det med disse barna, de strever sosialt, noen er opptatt av mat og noen ikke, det er klart det blir kaos. Så begynte vi å stille spørsmål rundt hva vi egentlig gjorde. Om et barn strever med regulering så vil alle overgangssituasjoner i utgangspunktet være vanskelige fordi det krever at barnet klarer å sortere ulike stimuli, konsentrere seg og å gå fra en oppgave til en annen. Tidligere ga vi ikke barnet hjelp til å roe seg utover en beskjed om å roe seg og å være til stede i rommet, men gjennom studiebesøkene våre og gjennom å gå enda dypere inn i teorien, skjønte vi at vi måtte støtte barna gjennom strukturen. Vi fortsatte med samlingsstund, men innførte leken ”Mitt skip er lastet med” som fast rutine. Dette ga barna en konkret oppgave å samle seg om, en oppgave som er enkel kognitiv, rytmisk og involverer alle. Den hjelper barna med å aktivere cortex, regulere seg og komme i kontakt med ressursene sine. Dette lille grepet gjorde at vi fikk flere av barna til å være med på samlingsstunden og at barna fikk en annen ro. Vi gjorde det også klart for barna hvor lenge samlingsstunden skulle vare og vi voksne ble enige om at det barnet som var mest urolig skulle få velge bokstav fordi vi da fikk hentet inn han eller henne med en gang. Resultatet av dette enkle grepet som ga barna viktig reguleringsstøtte, var at barna faktisk klarte å roe seg, fikk spist mer til måltidet, satt lengre ved bordet og i tillegg ble roligere etter at lunsjen var over. Vi har etter hvert mange eksempler på at vi med økt forståelse har gjort slike små grep som har hatt stor virkning på uroen til barna og gjort dagsrytmen på avdeling og skole lettere å gjennomføre.

Skal videre
Arbeidet med implementeringen har krevd mye ressurser på Østbytunet. Tid er brukt både på reiser og på å innarbeide strukturer på huset og felles forståelse i gruppa. Østbytunet er eid av Norske Kvinners Sanitetsforening og har fått betydelig økonomisk støtte fra disse til å gjennomføre studiebesøk og kjøpe inn utstyr. Studiebesøkene og erfaringsutvekslingen var en kickstart på det hele, men ifølge Næss Johannessen er det viktigste uansett forståelsen for at arbeidet ikke kan gjøres uten tid og rom til å implementere alle aspekter ved NMT og at ledelsen er med på endringene som skjer.

– Det er viktig å huske på at det lå en faglig godt fundert miljøterapi til grunn her på Østbytunet og at dette ikke er en ny og revolusjonerende måte å jobbe på for oss. Vi kunne bygge på det vi hadde fra før, slik sett er NMT en utvidelse av det vi har gjort over flere år. Utfordringen er å ta til seg det nye uten å miste det vi har drevet med før. Vi har fortsatt mye igjen, vi skal videre med større forståelse, mer spisset behandling og flere strukturer til det bedre for barna, sier Kaja Næss Johannessen.

 

Tekst: Kjell Gustumhaugen

 

-----------------------------

 

NMT på Østbytunet

På Østbytunet jobbes det med The Neurosequential Model of Therapeutics etter fire hovedprinsipper.

1. Tanken om at hjernen er sekvensielt organisert og at man må jobbe ut fra de tre rettesnorene Regulate (hjernestammen), Relate (det limbiske system) og Reason (fornuften).

Dette handler om at vi ikke kan snakke om fornuft når det er trøbbel i bunn. Vi må først regulere og sørge for at vi oppnår en eller annen kontakt, så kan vi koble oss på og begynne å snakke fornuft.

2. Å ikke forvente at barna har innebygget reguleringskapasitet. Vi må være deres regulerende miljø i alt og ett, både gjennom struktur og hvem vi er og hva vi gjør. Dette innebærer at vi må ta ledelse og tilby reguleringsstøtte i stedet for å tenke at barna selv skal løse alt som forventes av dem gjennom dagen.

3. Know the stage. Dette handler om å finne ut hva som er barnets utviklingsnivå. Med kunnskap om hjernen og viktigheten av repetisjoner, vet vi at barnets ferdighets- og utviklingsnivå ikke nødvendigvis er samsvarende med kronologisk alder. i tillegg til å være barnas regulerende miljø må vi ta ansvar for å tilrettelegge en hverdag som tar høyde for barnas utviklingsstadier.

4. Tilstandsavhengig fungering.
Vi må forstå at barna har tilgang til ulike ressurser i ulike tilstander, og hele tiden tilpasse oss tilstanden barnet er i. Vi må forstå at barnet er på én måte når han eller hun er trygg og på en annen måte når uroen overtar. Barna trenger ulike ting av oss avhengig av hvilken tilstand de er i og hva vi kan kreve av barna er også ulikt i de ulike tilstandene.

Får vi til dette, bygger vi nye, gode og konstruktive motorveier i barnas hjerner og i barnas liv.  Kaja Johannessen

-----------------------------------

 

Heine Steinkopf:

Et perspektivskifte

Heine Steinkopf er fagleder ved RVTS Sør. For ham er det ikke kartleggingsinstrumentet som er det mest interessante, han er mer opptatt av tenkningen som ligger bak.

– NMT representerer en annen måte å snakke om barna og ungdommene på. Fordi metoden peker bort fra spesialistbehandling og mot dagligdagse ting får vi en helt annen diskurs enn det som kommer ut av den tradisjonelle diagnoseforståelsen. Det oppstår noe annet og noe mer når vi ikke sier ”barn med adferdsvansker” eller ”barn med ADHD”.

Det viktigste ved NMT er nettopp perspektivskiftet fra å tenke diagnose til noe som er veldig optimistisk.

Metodikken kan være en hjelp for behandlerne til å se konkret hvilke områder barna og ungdommene sliter på fordi kartleggingen av hjernefunksjon og utviklingshistorikk kan gi en tydeligere retning for hva man skal jobbe med, noe som ofte er etterlengtet og som kan være av stor betydning. Er det noe vi vet, er det at det hjelper å øve. Vil du bli flink i sjakk må du øve, gjør du dét blir du også flinkere. Sliter du med tillit til andre må du øve på det, og du må gjøre det sammen med noen som kjenner deg og som kan hjelpe deg med det. Det er dette som er kjernen i NMT, at vi må se på barna og ungdommene med mer optimistiske og positive øyne og at det må øves i deres hverdag.

Mer informasjon?
Om du ønsker å finne ut mer om NMT og trenger mer informasjon, kan du starte her:
Child Trauma Academy, www.childtrauma.org

Artikkel i Tidsskrift for norsk psykologforening av Heine Steinkopf, Mari Kjølseth Bræin (RVTS Øst) og Dag Ø. Nordanger (RVTS Vest). Artikkelen kan du lese her.

Du kan også kontakte Heine Steinkopf ved RVTS Sør, Mari Kjølseth Bræin ved RVTS Øst eller Kaja Næss Johannessen ved Østbytunet behandlingssenter


The Neurosequential Model of Therapeutics

• Nettbasert sertifiseringsprogram gjennom Child Trauma Academy (CTA), utviklet av forskeren og psykiateren Bruce Perry.

• Kartlegging av funksjoner og livshistorie med fokus på traumatiserende opplevelser sett i forhold til grad av relasjonsstøtte.

• Sertifiseringen tar ett år og innebærer lesing av litteratur, å se forelesninger på nett og å gjennomføre totalt fem kartlegginger.

• Etter sertifiseringen inngår man i et vedlikeholdsprogram, med deltakelse i Fidelity-øvelser og krav om minst fem kartlegginger per år.

• Sertifiseringsprosessen er enten individuell, ved at man gjør det som enkeltperson, eller som institusjon (Site).

• Site-sertifisering er noe dyrere innledningsvis, men blir rimeligere på sikt ettersom man etter hvert kan drive internopplæring.
Våre nyheter